El ensayo clínico EAST-AFNET 4 publicado en el año 2020 aleatorizó 2.789 pacientes con fibrilación auricular (FA) de diagnóstico reciente (< 12 meses) a una estrategia de control temprano del ritmo cardiaco (CTR) o manejo estándar (control de frecuencia)1. Los resultados del ensayo clínico mostraron una reducción de eventos cardiovasculares en los pacientes aleatorizados al brazo intervencionista, lo que motivó una detención precoz del estudio.
Cabe destacar que el CTR consistió, de forma mayoritaria (> 85%), en el uso de fármacos antiarrítmicos (solo 8% ablación de primera línea), de los cuales los más comúnmente empleados fueron los bloqueadores de los canales de sodio (BCS) tipo IC (n = 585 al inicio del estudio, n final = 689, 84% de los casos el fármaco usado fue flecainida). Los investigadores desaconsejaron el uso de BCS en caso de disfunción ventricular o ensanchamiento > 25% del QRS. Para el resto de los casos se recomendó dosis estándar (200 mg/24 horas flecainida, 600 mg/24 horas propafenona) de BCS.
El objetivo de este subestudio es analizar el comportamiento a largo plazo respecto de unos objetivos primarios de eficacia (compuesto de mortalidad cardiovascular, ictus, ingreso por insuficiencia cardiaca [ICC] o síndrome coronario agudo [SCA]) y de seguridad (compuesto de mortalidad, ictus o efectos adversos relacionados a CTR) de los pacientes aleatorizados a CTR y tratados con BCS frente a resto de tratamientos administrados en dicho brazo del estudio.
Como se menciona previamente un total de 689 pacientes recibieron BCS, con una mediana de duración del tratamiento de 1.153 días, tiempo suficiente como para considerar los resultados representativos de la realidad.
Cabe destacar que los pacientes tratados con BCS eran por término medio más jóvenes (69 frente a 71 años), más frecuentemente mujeres (51% frente a 41%) y mostraron significativamente menor comorbilidad que el resto de los pacientes de CTR (CHA2DS2-VASc 3,2 frente a 3,5; cardiopatía isquémica 6% frente al 29%, disfunción ventricular 5,9% frente al 19%). Igualmente, el perfil de FA difirió entre grupos, siendo más frecuente el comportamiento paroxístico en pacientes BCS (42% frente al 30%). En conjunto, esta disparidad de características basales invita de antemano a pensar en un mejor desempeño en los pacientes asignados a BCS, explicable simplemente por un perfil de paciente menos enfermo. En efecto, los resultados mostraron que el objetivo primario de eficacia se observó con menor frecuencia en el grupo BCS (3/100 pacientes-año frente a 4,9/100 pacientes año; p < 0,01), significación que se mantuvo tras ajuste mediante modelo multivariable. El objetivo primario de seguridad mostró igualmente depender del uso de BCS, que de forma independiente mostró un mejor perfil de seguridad que el resto de los tratamientos administrados (hazard ratio [HR] 0,62; p = 0,004).
El uso continuado de BCS se asoció a una prolongación despreciable (95 ms inicio frente a 97 ms; p < 0,001) de la anchura del QRS. Es relevante mencionar que estos fármacos se mostraron igualmente seguros en la medida en que no se documentaron cambios en la FEVI ni en la clase funcional medida por escala NYHA al inicio y final del seguimiento, independientemente de la FEVI y clase funcional de partida.
Hasta aquí los datos que nos presentan son buenos, pero no sorprendentes. Es de sobra conocido el éxito de los BCS en la prevención de recidivas en FA con un muy adecuado perfil de seguridad en la mayoría de los pacientes. Por todo ello, y como se muestra en este ensayo, son el fármaco de elección para la mayoría de los facultativos cuando de control de ritmo se habla. Pero ¿qué hay de los pacientes tradicionalmente excluidos de recibir este tipo de fármacos?
La leyenda negra de los fármacos IC sienta sus bases en la publicación del ensayo CAST2. En pocas palabras, este ensayo aleatorizó a pacientes con infarto de miocardio previo, disfunción ventricular y abundante carga de extrasistolia ventricular a tratamiento con flecainida/encainida/moricizina o placebo para testear la hipótesis de que la supresión de la actividad ventricular resultaría en un beneficio pronóstico. No obstante, los resultados fueron desesperanzadores en la medida en que se reportó un riesgo 2,5 veces mayor de mortalidad en los pacientes tratados con flecainida o encainida, motivo por el cual la FDA emitió la recomendación de evitar el uso de estos fármacos en pacientes con cualquier cardiopatía estructural significativa. Las recomendaciones en este sentido han ido flexibilizándose puesto que no hay apenas evidencia (a favor ni en contra) en muchos tipos de cardiopatía estructural, tales como cardiopatía isquémica sin IAM previo, hipertrofia ventricular o ICC con FEVI conservada.
"El subestudio de EAST-AFNET 4 presenta a los fármacos bloqueadores de canales de sodio como mejor alternativa farmacológica en cuanto a eficacia y seguridad en la estrategia de control de ritmo de la FA", destaca @Bouvereef. #BlogSEC @JovenesSecComparte en
En este sentido son de buena utilidad los datos que se presentan en el presente trabajo. Un 26% de los pacientes BCS analizados presentaban antecedente de ICC estable (en el 77% de los casos con FEVI conservada), un 6% antecedente de coronariopatía grave y un 4% de hipertrofia ventricular izquierda. Los datos obtenidos en este subgrupo de pacientes son esperanzadores ya que, al igual que el resto de pacientes BCS, el tratamiento con este tipo de fármacos no se asoció a empeoramiento de clase funcional ni deterioro de FEVI. De forma análoga a los pacientes sin cardiopatía estructural, el análisis multivariante mostró un mejor desempeño en términos de compuestos primarios de eficacia y seguridad en los pacientes tratados con BCS frente al resto de estrategias de control de ritmo (mayoritariamente farmacológicas).
Dentro de que estos resultados invitan al optimismo y a la flexibilización del empleo de BCS en poblaciones tradicionalmente privadas de su uso, no se deben pasar por alto una serie de hechos importantes. En primer lugar, cabe destacar que los BCS fueron prescritos a este tipo de pacientes en el contexto de un ensayo clínico y por personal altamente entrenado de centros de primer nivel, con un protocolo de seguimiento estricto y estrecho (electrocardiografía semanal). Es importante también tener en cuenta los criterios laxos de definición de cardiopatía estructural empleados: como se mencionó la mayoría de los casos correspondieron a pacientes con ICC y FEVI conservada. La enfermedad coronaria fue minoritaria y se definió como infarto agudo de miocardio o revascularización previa, sin especificar que número de pacientes presentaba cada subtipo. Se puede deducir que el número de infartos previos incluidos y su tamaño debió ser muy reducido en la medida en que la FEVI de partida de la inmensa mayoría de sujetos fue normal. Estos datos distan mucho de los criterios de inclusión CAST que motivaron las recomendaciones contra fármacos IC. Igualmente, la definición de hipertrofia ventricular fue ecocardiográfica (> 15 mm) sin especificar mecanismo y por tanto restando capacidad de extrapolación de resultados. Por último, solo un 25% de los pacientes con cardiopatía estructural tenía edad > 75 años, lo que choca de frente con la práctica clínica, en la que estos pacientes multicomórbidos representan la mayoría de los casos.
"El subestudio de EAST-AFNET 4 arroja datos esperanzadores acerca de la seguridad del uso de los bloqueadores de los canales de sodio en pacientes con cardiopatía estructural leve", destaca @Bouvereef. #BlogSEC @JovenesSecComparte en
En conjunto, los datos refrendan el buen perfil de seguridad y eficacia de los BCS en el grueso de pacientes sometidos a control de ritmo farmacológico. Por otra parte, interpreto los resultados presentados como un dato más (estudios observacionales/encuestas previas en el mismo sentido) en favor de una flexibilización cautelosa del uso de BCS tipo IC a poblaciones con cardiopatía estructural leve y estable (ICC estable especialmente con FEVI conservada, cardiopatía isquémica revascularizada estable o hipertrofia ventricular izquierda), en las cuales estos fármacos no parecen entrañar un aumento del riego proarrítmico o de descompensación de ICC, en especial cuando se compara con los antiarrítmicos grupo III.
Referencia
- Andreas Rillig, Lars Eckardt, Katrin Borof, A John Camm, Harry JGM Crijns, Andreas Goette, Günter Breithardt, Marc D. Lemoine, Andreas Metzner, Laura Rottner, Ulrich Schotten, Eik Vettorazzi, Karl Wegscheider, Antonia Zapf, Hein Heidbuchel, Stephan Willems, Larissa Fabritz, Renate B. Schnabel, Christina Magnussen, Paulus Kirchhof.
- EP Europace, Volume 26, Issue 6, June 2024, euae121
Bibliografía
- Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, Brandes A, Eckardt L, Elvan A, et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020 Sep 30;383(14):1305–16.
- Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med. 1989 Aug 10;321(6):406–12.
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